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注意糞尿污染 新增血清學檢測——詳解第七版新冠肺炎診療方案

2020-03-05 14:47:39來源:

國家衛生健康委員會4日發布新冠肺炎診療方案(試行第七版)。相比第六版,這一最新“國家版”診療方案在傳播途徑、臨床表現、診斷標準等多個方面作出修改和完善。

提示境外輸入風險

第七版診療方案在前言部分,增加了以下表述:“通過采取一系列預防控制和醫療救治措施,我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制,大多數省份疫情緩解,但境外的發病人數則呈上升態勢。”

前言指出,對新冠肺炎的臨床表現、病理認識持續深入,診療經驗不斷積累,修訂方案的目的是為了“進一步加強對該病的早診早治,提高治愈率,降低病亡率,最大可能避免醫院感染,同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散”。

傳播途徑應注意糞尿污染

在備受關注的病毒傳播途徑上,第七版診療方案新增:“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒,應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。”此外,飛沫和密切接觸傳播依然是主要傳播途徑,特殊情況下也存在氣溶膠傳播的可能。

新增尸檢和穿刺組織病理觀察結果

第七版診療方案新增了“目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結果”。具體是按照大體觀、鏡下觀,分別對肺臟、脾臟及肺門淋巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官進行了描述。

結果顯示,新冠肺炎造成的病理改變以肺臟和免疫系統損害為主,其他臟器因基礎病不同而不同,多為繼發性損害。

增加血清學檢測

在實踐的基礎上,一些新的檢測手段得到認可。在此前核酸檢測、病毒基因測序之外,第七版診療方案新增了血清學檢測的手段,即新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天后陽性,IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。

此外,在病原學檢測上,第七版診療方案刪除“為提高核酸檢測陽性率,建議盡可能留取痰液,實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”,增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”進行核酸檢測,同時強調“檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確”。

對孕產婦、兒童臨床表現認識更深入

第七版診療方案對孕產婦、兒童臨床表現認識更深入。一是增加對孕產婦和兒童的臨床表現描述,比如“孕產婦臨床過程與同齡患者接近”;“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促”等。

此外,成人的重型標準沒有變化,增加兒童重型標準,具體為:出現氣促,除外發熱和哭鬧的影響;靜息狀態下氧飽和度≤92%;輔助呼吸,發紺,間歇性呼吸暫停;出現嗜睡、驚厥等。

增加“重型、危重型臨床預警指標”

為促進診療關口前移,盡可能減少輕癥轉為重癥,第七版診療方案按照成人和兒童,分別增加“重型、危重型臨床預警指標”。

對于成人,臨床預警指標為:外周血淋巴細胞進行性下降;外周血炎癥因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升;乳酸進行性升高;肺內病變在短期內迅速進展。

對于兒童,臨床預警指標為:呼吸頻率增快;精神反應差、嗜睡;乳酸進行性升高;影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者;3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)者。

增加“托珠單抗”用于免疫治療

第七版診療方案在治療方面,作出不少更有針對性的修改。比如,在重型、危重型病例的治療上,根據新的病理觀察發現氣道內可見黏液及黏液栓形成,因此在有創機械通氣中,增加“根據氣道分泌物情況,選擇密閉式吸痰,必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療”,以改善通氣。

在重型、危重型病例的治療上,還增加“托珠單抗”用于免疫治療,適應證為“雙肺廣泛病變者及重型患者,且實驗室檢測IL-6水平升高者”。方案還給出了具體用法、用量,提示注意過敏反應,有結核等活動性感染者禁用。

此外,第七版診療方案進一步嚴格了疑似病例排除的標準,并將最后一部分的“解除隔離標準”改為“出院標準和出院后注意事項”。

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